溺死最新情報2009～病態生理：神経① [anesthesiology]
Drowning: Update 2009
Anesthesiology 2009年6月号より
神経系に対する影響
溺水被害者の多くは、脳低酸素症による意識消失に陥る。意識レベルの評価（GCS）を繰り返し行わなければならない。ConnらおよびModellらは、救急部到着時に意識清明であった溺水者は、溺水による肺の障害が治療によって改善すれば、神経学的後遺症を残すことなく生存することを明らかにしている。救急部到着時に意識レベルがやや低下している患者（覚醒はしているが昏迷状態で、疼痛に対して払いのけるような目的を持った動作ができる）の場合は、90%～100%が神経学的後遺症なく回復する。一方、昏睡状態で救急部に運び込まれた患者の転帰は不良である。完全に回復するのは44%～55%で、10%～23%には高度の神経学的後遺症が残る。小児溺水例では、重い神経学的後遺症が認められることが多い。救急部到着時に昏睡であった患者のうち約34%は死亡する。救急部到着時に昏睡であった小児のうち、生存し脳機能が正常なのは44%、死亡が39%、生存するが重い脳障害を残す例が17%を占める。成人の溺水者では加齢により心臓に問題が生じていることがあるが、小児の心臓は健康そのものなので、かなり長い時間低酸素血症に陥っていてもCPRが成功し、結果的に、生存はするが脳障害が残ってしまうのである。
溺水小児の脳を「蘇生」する方法が模索されてきたが、どれも概して見込みはないことが明らかにされている。溺水重症小児計75名を対象とした3編の研究によれば、輸液制限、頭蓋内圧(ICP)モニタリング、頭蓋内圧亢進に対するマンニトール投与、過換気、筋弛緩薬投与、副腎皮質ステロイド、低体温療法などの積極的な脳蘇生を試みたものの、神経学的後遺症なく生存したのは12名(16%)に過ぎなかった。残りは死亡または植物状態での生存であり、軽度から中等度の知的障害が残った生存者が1名であった。
Connらは、低体温療法、バルビツレート昏睡、筋弛緩薬、過換気および輸液制限を組み合わせた治療法によって、小児溺水患者の神経学的転帰の改善を図った。この方法は「HYPER療法」と命名されている。当初は、溺水例のうち特定の患者群では、この治療法により正常機能での回復を遂げる患者数が有意に増えるかに思われた。しかし、Modellらが同じような患者を対象とした研究では、HYPER療法を行わなくても同等の結果が得られることが示された。Connらの研究に引き続き、同じ施設のBohnらが再検討のために行った研究でも、HYPER療法の有用性を確認するには至らなかった。
他の研究グループの報告でも、脳を保護する効果のある治療法を複数組み合わせても、ほとんど効果は期待できないとされている。Allmanらは、1979年4月から1984年9月までの期間に、66名の小児を対象に研究を実施した。全員にCPRが行われ、救急部到着時のGCSは3点であった。PICU入室時に再度GCSを評価した。16名(24%)が後遺症なく生存した。17名(26%)は植物状態、33名(50%)が死亡した。PICU入室時にGCSが3点であった患者のうち、神経学的後遺症なく生存した例は皆無であった。55名に対し、ICPモニタリング下に頭蓋内圧の厳格な管理が行われた。だが、適正な頭蓋内圧および脳潅流圧の維持にも関わらず、ICPモニタリングが行われた患者のうち8名(14%)のみが後遺症なく生存し、12名(21%)が植物状態、35名が死亡した。以上から、小児溺水患者に対し、救急部で積極的な蘇生を行うのはよしとされるが、脳蘇生の各手段については厳密な前向き評価を行い、その有効性を証明する必要がある。
溺水被害者における高張食塩水の効果についてのデータはまだないが、動物実験では脳損傷（全脳虚血および部分的低温傷害）後の頭蓋内圧亢進を抑制する作用があることが示されている。出血モデルの蘇生における高張液と等張/低張液の効果の差を評価する動物実験や、脳傷害を伴わない血液希釈が起こった場合の高張液の効果を評価する動物実験では、全てというわけではないがその一部において、高張液が投与された動物（ウサギ、イヌ、ブタ）の方が頭蓋内圧が低いという結果が得られている。脳に部分的低温傷害を作成した動物モデルを用いた実験では、高張乳酸ナトリウム液（500mOsm/L）投与群の方が、通常の乳酸リンゲル液（270mOsm/L）投与群よりも、脳血流量が多く、頭蓋内圧が低いという結果が得られている。以上のような実験は、溺水モデルではまだ行われていない。
教訓 高張食塩水は見込み薄かもしれません。重症外傷性脳損傷症例に病院到着前からhypertonic salineを投与し、その効果を検証する研究が行われていました。しかし、1000症例以上が蓄積された段階で中間解析を行ったところ、生食と比べ転帰を改善する効果が認められなかったので、今年5月に研究は中止されました。hypertonic salineには、頭部外傷や出血性ショックに対しては、生食を上回る効果を期待できないとのことです。
Anesthesiology 2009年6月号より
神経系に対する影響
溺水被害者の多くは、脳低酸素症による意識消失に陥る。意識レベルの評価（GCS）を繰り返し行わなければならない。ConnらおよびModellらは、救急部到着時に意識清明であった溺水者は、溺水による肺の障害が治療によって改善すれば、神経学的後遺症を残すことなく生存することを明らかにしている。救急部到着時に意識レベルがやや低下している患者（覚醒はしているが昏迷状態で、疼痛に対して払いのけるような目的を持った動作ができる）の場合は、90%～100%が神経学的後遺症なく回復する。一方、昏睡状態で救急部に運び込まれた患者の転帰は不良である。完全に回復するのは44%～55%で、10%～23%には高度の神経学的後遺症が残る。小児溺水例では、重い神経学的後遺症が認められることが多い。救急部到着時に昏睡であった患者のうち約34%は死亡する。救急部到着時に昏睡であった小児のうち、生存し脳機能が正常なのは44%、死亡が39%、生存するが重い脳障害を残す例が17%を占める。成人の溺水者では加齢により心臓に問題が生じていることがあるが、小児の心臓は健康そのものなので、かなり長い時間低酸素血症に陥っていてもCPRが成功し、結果的に、生存はするが脳障害が残ってしまうのである。
溺水小児の脳を「蘇生」する方法が模索されてきたが、どれも概して見込みはないことが明らかにされている。溺水重症小児計75名を対象とした3編の研究によれば、輸液制限、頭蓋内圧(ICP)モニタリング、頭蓋内圧亢進に対するマンニトール投与、過換気、筋弛緩薬投与、副腎皮質ステロイド、低体温療法などの積極的な脳蘇生を試みたものの、神経学的後遺症なく生存したのは12名(16%)に過ぎなかった。残りは死亡または植物状態での生存であり、軽度から中等度の知的障害が残った生存者が1名であった。
Connらは、低体温療法、バルビツレート昏睡、筋弛緩薬、過換気および輸液制限を組み合わせた治療法によって、小児溺水患者の神経学的転帰の改善を図った。この方法は「HYPER療法」と命名されている。当初は、溺水例のうち特定の患者群では、この治療法により正常機能での回復を遂げる患者数が有意に増えるかに思われた。しかし、Modellらが同じような患者を対象とした研究では、HYPER療法を行わなくても同等の結果が得られることが示された。Connらの研究に引き続き、同じ施設のBohnらが再検討のために行った研究でも、HYPER療法の有用性を確認するには至らなかった。
他の研究グループの報告でも、脳を保護する効果のある治療法を複数組み合わせても、ほとんど効果は期待できないとされている。Allmanらは、1979年4月から1984年9月までの期間に、66名の小児を対象に研究を実施した。全員にCPRが行われ、救急部到着時のGCSは3点であった。PICU入室時に再度GCSを評価した。16名(24%)が後遺症なく生存した。17名(26%)は植物状態、33名(50%)が死亡した。PICU入室時にGCSが3点であった患者のうち、神経学的後遺症なく生存した例は皆無であった。55名に対し、ICPモニタリング下に頭蓋内圧の厳格な管理が行われた。だが、適正な頭蓋内圧および脳潅流圧の維持にも関わらず、ICPモニタリングが行われた患者のうち8名(14%)のみが後遺症なく生存し、12名(21%)が植物状態、35名が死亡した。以上から、小児溺水患者に対し、救急部で積極的な蘇生を行うのはよしとされるが、脳蘇生の各手段については厳密な前向き評価を行い、その有効性を証明する必要がある。
溺水被害者における高張食塩水の効果についてのデータはまだないが、動物実験では脳損傷（全脳虚血および部分的低温傷害）後の頭蓋内圧亢進を抑制する作用があることが示されている。出血モデルの蘇生における高張液と等張/低張液の効果の差を評価する動物実験や、脳傷害を伴わない血液希釈が起こった場合の高張液の効果を評価する動物実験では、全てというわけではないがその一部において、高張液が投与された動物（ウサギ、イヌ、ブタ）の方が頭蓋内圧が低いという結果が得られている。脳に部分的低温傷害を作成した動物モデルを用いた実験では、高張乳酸ナトリウム液（500mOsm/L）投与群の方が、通常の乳酸リンゲル液（270mOsm/L）投与群よりも、脳血流量が多く、頭蓋内圧が低いという結果が得られている。以上のような実験は、溺水モデルではまだ行われていない。
教訓 高張食塩水は見込み薄かもしれません。重症外傷性脳損傷症例に病院到着前からhypertonic salineを投与し、その効果を検証する研究が行われていました。しかし、1000症例以上が蓄積された段階で中間解析を行ったところ、生食と比べ転帰を改善する効果が認められなかったので、今年5月に研究は中止されました。hypertonic salineには、頭部外傷や出血性ショックに対しては、生食を上回る効果を期待できないとのことです。
2009-07-02 07:11
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