術後肺合併症による医療・経済負担と予防策～まとめ

Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: Patient safety summit on definition, risk-reducing interventions, and preventive strategies

Critical Care Medicine 2011年9月号より

患者安全向上サミットの声明

術後肺合併症によるコスト増大は回避もしくは阻止可能である、というのが患者安全向上サミット参加者一同の結論である。術後肺合併症の発生頻度を低下させるため、あらゆる必要な対策を可能な限り実行すべきである。

術後肺合併症防止策の転帰改善効果に関する各手法の比較や施設間の比較を実施するには、術後肺合併症リスクを反映する計測可能な基準項目を設けることが重要であろう。そこで我々は、術後48時間以上の人工呼吸管理をその基準項目として提唱する。

長時間の人工呼吸を要する状況とは、ICU在室期間および入院期間延長、医療費増大につながるほどの術後肺合併症があることと同義である。術後に48時間以上も人工呼吸管理を行うことが予定されることは滅多になく（＝特異度が高い）、人工呼吸管理を必要としない術後肺合併症は一般的にはそれほど重症であるとは言えない（感度が高いことに相当する）。術後患者の40%以上が人工呼吸を48時間以上要し、その場合は死亡率が高い。Linde-Zwirbleらは米国に所在する417ヶ所の病院で手術を行った患者1,147,705名を対象として解析した。そのうち17,744名が死亡例であった。人工呼吸を48時間以上要したのは28,484名（2.5%）で、このうち7,405名（26.2%）が死亡し、死亡例全体の42.1%を占めた。このデータを米国全体に当てはめると、人工呼吸を48時間以上要する症例が182,541例発生し、その死亡率は26.1%ということになる。この研究では、人工呼吸48時間以上実施の予測因子を元にした簡単な指標を開発し、術後肺合併症高リスク患者の判別法として紹介している。

術後肺合併症リスクが最も高いことを示す最も実用的な指標が術後人工呼吸期間の総計が48時間以上におよぶことであるという点につき、患者安全向上サミット参加者のあいだで合意が形成された。術後肺合併症リスクに関するこの単純明快な指標が、リスク低減策の効果を評価したり、ある対策が臨床転帰におよぼす影響を状況や時代を超えて検討したりするのに役立つに違いない。人工呼吸期間はNSQIPの取り決めとも合致し、コード化が簡単で、大規模疫学研究における使用に堪えうる。また、リスク評価法や研究プロトコルにおいて用いるのにも適している。

また、医療に関係する様々な団体のうち要となるのが誰なのかをはっきりさせる必要性についても参加者の意見の一致がみられた。すなわち、病院、支払者、規制当局および医療の質/安全性向上組織などのなかでいずれが主導的立場をとるのかを明確にしなければならない。そして同時に、教育プログラムを開発したり、情報を広く知らしめたりして、周術期医療に従事するあらゆる職種の人々に術後肺合併症についての認識を高める必要がある。

まとめ

医療の質と安全性の一層の向上とより適切なケアの実施が、国をあげて求められている。この要求に応えるにあたっての最重要課題は、術後合併症リスクの低減である。術後肺合併症はありふれていて、死亡率やその他の合併症発生率の上昇につながり、臨床転帰の悪化や医療費増大を招く。

術後肺合併症の発生率を低下させるには、多職種が協同して行う多角的対策を実施する必要がある。この対策の中心となるのが、誤嚥の防止である。体位を正しく保持し、気管チューブの管理を適切に行い、微量誤嚥を起こしにくい気管チューブを開発し、非侵襲的陽圧換気の実施を考慮し、早期抜管を目指す、などの方法によって誤嚥を防止する。術後肺合併症という重大な公衆衛生上の問題を解決するには、色々なプロトコルや対策法を組み合わせた「パッケージ」の確立が求められる。術後肺合併症リスクが最高レベルであり、おそらく転帰も最悪であることを反映する指標として、術後人工呼吸期間総計＞48時間を本サミットでは提示した。この指標を用いれば、術後肺合併症についての特定の予防策が発生頻度、死亡率および医療費におよぼす効果を比較検討することもできると考えられる。

教訓　術後人工呼吸期間が計48時間以上であると、術後肺合併症リスクが非常に高いと予測されます。術後死亡例の40%強が術後人工呼吸期間＞48時間です。術後人工呼吸期間＞48時間の患者における死亡率は26%です。