重症患者の凝固能低下～血小板の異常③ [critical care]
Coagulopathy in Critically Ill Patients
Part 1: Platelet Disorders
CHEST 2009年12月号より
病因
ICU患者における血小板減少症の発生には、複数の要因が関わり、以下の四つの機序がいくつか組み合わさっていることが多い：血小板破壊または消費の亢進、血小板産生減少、希釈、捕捉（sequestration）。
偽性血小板減少症
血小板減少症を評価する際の第一歩は、検査結果が本当に血小板数の低下を意味しているのかどうかを確かめることである。偽性血小板減少症もしくは仮性血小板減少症は、EDTA(エチレンジアミン四酢酸)依存性の抗血小板抗体または抗凝固剤不足により採血管内で血小板が凝集して発生する。抗体ができる理由は不明である。ただ、重症敗血症、自己免疫疾患、悪性腫瘍または肝疾患の患者で発生することが多い。結果的に、自動計数装置では血小板凝集を検出することはできず、異常に大きい血小板があると認識し、誤って血小板数を少なく計上してしまう。検査所見が臨床像とそぐわなかったり、末梢血スメアで血小板凝集が認められたりすれば、偽性血小板減少症が疑われる。この場合は、ヘパリンまたはクエン酸入り採血管に血液検体を再度採取する。そして、自動計数装置and/or顕微鏡下で計数を行う。血小板の大きさは、血小板減少症の病因を突き止めるための情報の一つである。血小板が大きい場合は、骨髄における血小板産生は正常で、血小板寿命が短くなっていることを意味する（例；特発性血小板減少性紫斑病）。血小板が小さい場合は、血小板産生に異常がある可能性が高い。
血小板破壊または消費の亢進
血小板破壊の亢進は血小板減少症の機序としてもっとも頻度が高く、免疫を介した経路でも、それ以外の経路でも起こりうる。免疫が関わらない機序には、DICと物理的破壊（人工心肺や巨大血管腫など）がある。物理的破壊は、特異的な抗体によって起こるわけではないと考えられているが、免疫が関係する未知の機序を介している場合もあると指摘されている。また、物理的破壊が生ずる状況における血小板数減少症は、凝血塊が大量に生成され血小板が消費されることが主因のこともある。
DIC、TTPおよびHELLP症候群
DICには通常、血小板数の低下だけでなく、凝固と線溶の亢進を示す徴候が伴う。例えば、フィブリノゲン濃度の低下やDダイマーなどのフィブリン分解産物の増加である。多くの場合、APTTやPTは延長する。ICU入室後に発生することは稀ではあるが、入室時にすでにTTPやHUSなどの血栓性微小血管障害を発症していることがある。この場合、vWF切断酵素の欠損により異常に大きいvWF多量体（UL-VWFM)が出現し過剰な血小板凝集が起こることによって血小板数が低下する。多くの場合著明な血小板減少症を呈し、LDHが上昇し、末梢血スメアでは赤血球の機械的破壊を示す破砕赤血球が認められる。TTP/HUSと言えば「古典的五徴」（発熱、溶血性貧血、血小板減少、中枢神経症状、腎障害）が有名だが、診断に必須なのは微小血管障害性溶血性貧血と血小板減少症のみである。癌、妊娠、抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患、肺炎球菌感染症などの数多くの疾患が「TTP様」症候群を伴うことがある。同じく、サイクロスポリン、クロピドグレル、およびある種の抗腫瘍薬などでも「TTP様」症候群が発症することがある。DICでもTTP/HUSと同様に末梢血スメアで破砕赤血球が認められることがあるが、TTP/HUSの患者ではAPTTまたはPTの延長が認められないので、これがDICとの鑑別の決め手となり得る。残念ながら、凝固系パラメータの異常は必ずしもDIC全例で認められるわけではないので、両者の鑑別が困難なこともある。DIC患者ではフィブリノゲン濃度低下やトロンビン時間延長が認められることが多いが、TTP/HUSでは滅多に見られない(Table 2)。体温>39℃であれば、これもDICとTTP/HUSの鑑別に役立つことがある。というのも、TTP/HUSの発熱はほぼ必ず微熱だからである。溶血、肝酵素上昇および血小板数低下を呈するHELLP症候群は妊婦の疾患で、溶血と血小板減少症の両者を示すためTTP/HUSとの鑑別が困難なことがある（Table 2）。肝酵素上昇の有無が鑑別に資するかもしれないが、妊娠の有無はあまり参考にならない。妊娠はTTPの危険因子でもあるからである。しかし、HELLP症候群はほとんどが妊娠後期に発生するので、妊娠20週以前の血小板減少症がHELLP症候群によるものであることはほぼ絶無である。HELLP症候群は通常出産後72時間以内に終息するので、72時間経過しても血小板減少症が改善傾向を示さない場合は、TTPを強く疑いただちに対処しなければならない。
教訓 血小板減少症の発生には、多くの場合、血小板破壊または消費の亢進、血小板産生減少、希釈、捕捉の4つの機序が複数関与しています。血小板破壊の亢進は血小板減少症の機序としてもっとも頻度が高く、免疫を介した経路でも、それ以外の経路でも起こり得ます。免疫が関わらない機序には、DICと物理的破壊（人工心肺や巨大血管腫など）があります。
CHEST 2009年12月号より
病因
ICU患者における血小板減少症の発生には、複数の要因が関わり、以下の四つの機序がいくつか組み合わさっていることが多い：血小板破壊または消費の亢進、血小板産生減少、希釈、捕捉（sequestration）。
偽性血小板減少症
血小板減少症を評価する際の第一歩は、検査結果が本当に血小板数の低下を意味しているのかどうかを確かめることである。偽性血小板減少症もしくは仮性血小板減少症は、EDTA(エチレンジアミン四酢酸)依存性の抗血小板抗体または抗凝固剤不足により採血管内で血小板が凝集して発生する。抗体ができる理由は不明である。ただ、重症敗血症、自己免疫疾患、悪性腫瘍または肝疾患の患者で発生することが多い。結果的に、自動計数装置では血小板凝集を検出することはできず、異常に大きい血小板があると認識し、誤って血小板数を少なく計上してしまう。検査所見が臨床像とそぐわなかったり、末梢血スメアで血小板凝集が認められたりすれば、偽性血小板減少症が疑われる。この場合は、ヘパリンまたはクエン酸入り採血管に血液検体を再度採取する。そして、自動計数装置and/or顕微鏡下で計数を行う。血小板の大きさは、血小板減少症の病因を突き止めるための情報の一つである。血小板が大きい場合は、骨髄における血小板産生は正常で、血小板寿命が短くなっていることを意味する（例；特発性血小板減少性紫斑病）。血小板が小さい場合は、血小板産生に異常がある可能性が高い。
血小板破壊または消費の亢進
血小板破壊の亢進は血小板減少症の機序としてもっとも頻度が高く、免疫を介した経路でも、それ以外の経路でも起こりうる。免疫が関わらない機序には、DICと物理的破壊（人工心肺や巨大血管腫など）がある。物理的破壊は、特異的な抗体によって起こるわけではないと考えられているが、免疫が関係する未知の機序を介している場合もあると指摘されている。また、物理的破壊が生ずる状況における血小板数減少症は、凝血塊が大量に生成され血小板が消費されることが主因のこともある。
DIC、TTPおよびHELLP症候群
DICには通常、血小板数の低下だけでなく、凝固と線溶の亢進を示す徴候が伴う。例えば、フィブリノゲン濃度の低下やDダイマーなどのフィブリン分解産物の増加である。多くの場合、APTTやPTは延長する。ICU入室後に発生することは稀ではあるが、入室時にすでにTTPやHUSなどの血栓性微小血管障害を発症していることがある。この場合、vWF切断酵素の欠損により異常に大きいvWF多量体（UL-VWFM)が出現し過剰な血小板凝集が起こることによって血小板数が低下する。多くの場合著明な血小板減少症を呈し、LDHが上昇し、末梢血スメアでは赤血球の機械的破壊を示す破砕赤血球が認められる。TTP/HUSと言えば「古典的五徴」（発熱、溶血性貧血、血小板減少、中枢神経症状、腎障害）が有名だが、診断に必須なのは微小血管障害性溶血性貧血と血小板減少症のみである。癌、妊娠、抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患、肺炎球菌感染症などの数多くの疾患が「TTP様」症候群を伴うことがある。同じく、サイクロスポリン、クロピドグレル、およびある種の抗腫瘍薬などでも「TTP様」症候群が発症することがある。DICでもTTP/HUSと同様に末梢血スメアで破砕赤血球が認められることがあるが、TTP/HUSの患者ではAPTTまたはPTの延長が認められないので、これがDICとの鑑別の決め手となり得る。残念ながら、凝固系パラメータの異常は必ずしもDIC全例で認められるわけではないので、両者の鑑別が困難なこともある。DIC患者ではフィブリノゲン濃度低下やトロンビン時間延長が認められることが多いが、TTP/HUSでは滅多に見られない(Table 2)。体温>39℃であれば、これもDICとTTP/HUSの鑑別に役立つことがある。というのも、TTP/HUSの発熱はほぼ必ず微熱だからである。溶血、肝酵素上昇および血小板数低下を呈するHELLP症候群は妊婦の疾患で、溶血と血小板減少症の両者を示すためTTP/HUSとの鑑別が困難なことがある（Table 2）。肝酵素上昇の有無が鑑別に資するかもしれないが、妊娠の有無はあまり参考にならない。妊娠はTTPの危険因子でもあるからである。しかし、HELLP症候群はほとんどが妊娠後期に発生するので、妊娠20週以前の血小板減少症がHELLP症候群によるものであることはほぼ絶無である。HELLP症候群は通常出産後72時間以内に終息するので、72時間経過しても血小板減少症が改善傾向を示さない場合は、TTPを強く疑いただちに対処しなければならない。
教訓 血小板減少症の発生には、多くの場合、血小板破壊または消費の亢進、血小板産生減少、希釈、捕捉の4つの機序が複数関与しています。血小板破壊の亢進は血小板減少症の機序としてもっとも頻度が高く、免疫を介した経路でも、それ以外の経路でも起こり得ます。免疫が関わらない機序には、DICと物理的破壊（人工心肺や巨大血管腫など）があります。
2010-03-02 07:21
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