大量輸血の新展開⑤

Massive Transfusion New Insights

CHEST 2009年12月号より

以上で触れた各研究を引き合いに甲論乙駁が大いに繰り広げられているが、止血機能維持に留意した大量輸血法については、以下のような合意が形成されつつある：

・早急に出血を制御し、消費性の凝固能障害および血小板減少を予防し、血液製剤が必要となる状況を極力避ける。
・等張晶質液の投与を制限し、希釈性の凝固能障害および血小板減少を避ける。
・出血が完全に制御できるまでは人為的低血圧（収縮期血圧80－100mmHg）とする。
・PRBCs/FFP/PCを1:1:1の比率で投与する。
・検査を頻繁に行う（乳酸、電解質など）。

止血機能の維持を意識した大量輸血を行うと外傷患者の転帰が改善するというデータが続々と集積されているが、輸血（RCC, FFP, PC）には有害事象が伴う可能性があることに留意しなければならない。血球成分にせよ血漿製剤にせよ、輸血を行うとALI/ARDSのリスクが上昇することが複数の研究で明らかにされている。輸血関連急性肺傷害(TRALI)は、正しく診断されなかったり、適切に報告されなかったりする症例が多いにも関わらず、今や輸血に関連する死亡の主因を占めている。

フィブリノゲンは止血過程の重要な因子であり、血小板を凝集させるとともに、強固なフィブリン網を形成するという役割を担っている。現在のところ、FFPと血小板製剤の投与によって凝固能を適切に維持する方法が採られている。クリオプレシピテート（本剤には第Ⅷ因子、フィブリノゲン、フィブロネクチン、vWFおよび第ＸⅢ因子が含有される）投与の判断は、血清フィブリノゲン濃度を測定しその結果に基づいて下されるのが通例である。たいていの場合、フィブリノゲン値<100mg/dLであるとクリオプレシピテートの投与が開始される。クリオプレシピテート10単位は血漿100mL中にフィブリノゲン2.5gを含み、FFPと比べるとフィブリノゲン量に比し容量が少ない。現時点では、大量輸血を要する外傷患者においてフィブリノゲン濃度を正常値に維持することによって有効性が得られるかどうかは不明である。欧州で先頃行われた研究では、加熱フィブリノゲン製剤が有効であるという結果が報告されている。

大量輸血の際には、凝固能検査を行うことが重要である。その場で繰り返しタイミング良く迅速に凝固能検査が行えれば理想的である。従来検査室で行われている凝固能検査には、検査結果が報告されるまでに時間がかかり、凝固能低下を十分に把握することができないという難点がある。ROTEM(rotational thromboelastometry；全血凝固線溶分析装置)やmodified TEG(thromboelastography；抗凝固剤と血小板刺激剤を用いたTEG)が、凝固能管理の指標として通常の検査よりも優れているという報告が蓄積されつつある。

教訓　現代の大量輸血では、比較的低血圧にすること、晶質液の投与量を制限すること、全血に近い組成の成分輸血を行うことが推奨されています。ベッドサイドでの凝固能検査の活用が今後の課題です。