OLV中の低酸素血症の予測・予防・治療～予防①

Hypoxemia during One-lung Ventilation: Prediction, Prevention, and Treatment

Anesthesiology 2009年6月号より

OLV中の低酸素血症の予防

術前肺機能の改善
術前に肺機能を改善すると、公表されているデータで明白にその効果が示されているわけではないとはいうものの、術後肺合併症の発生が減るだけでなく、OLV中の酸素化も改善されると考えて良い。術前に行う肺機能改善法には、理学療法および気管支拡張薬や気道粘液溶解薬などの薬物療法がある。

分離肺換気の監視
胸部手術の際に肺を分離しOLVを行うには、DLTを用いる。DLTを用いると、左右どちらの肺へも容易に気管支ファイバーを挿入することができる。出血や気道分泌物によるトラブルが生じた場合に、ファイバーを簡単に挿入することができることは大きな強みである。しかし、左用DLTも右用DLTも、正しい位置に留置できなかったり、はじめは正しく留置しても後でずれたりすることが少なくない。すると、酸素化が悪化したり、手術側の肺がちゃんと虚脱しなかったりすることがある(fig. 3)。はじめにDLTを留置するときだけでなく、体位変換や手術操作によりチューブがずれてしまう危険性があるため、術中も気管支ファイバーを用いてチューブの位置を確認する必要がある。DLT使用症例の12%ほどで、正しい位置にDLTが留置されなかったり、術中にずれたりすると言われている。右開胸の手術中に左用DLTが深くなってしまうと、低酸素血症に陥るおそれがある。この場合、左下葉または左上葉だけが気管支ルーメンで換気されるので、酸素化が可能な肺容量が少なすぎることになる(fig. 3BL)。反対に、気管ルーメンから換気をしている最中に左用DLTが適切な位置より浅くなってしまうと、換気がしっかりできなくなる。気管支ルーメンのカフが気管を一部閉塞するからである(fig. 3CL)。右用DLTの気管支ルーメンから換気をしているときにチューブの位置がずれると、右上葉が十分に換気されず、換気が行われる肺容量の減少とシャント率の上昇により低酸素血症に陥る可能性がある(fig. 3BR)。OLVを要した患者1170名を対象とした最近の遡及的研究では、35名(3%)に低酸素血症が認められた。その大半において、低酸素血症に対処するためチューブ位置を是正しなければならなかった。DLTの扱いはそもそも難しいのだが、適切に監視し、正しく固定をすれば低酸素血症の発生を防ぐことができるだろう。気管支ファイバーによるDLTの位置確認は、挿管後だけでなく体位変換後にも行うべきである。最適位置から1cm以上浅くなったり深くなったりすると、臨床的に問題が生じ、位置を補正しなければならなくなるとされている。気管支ファイバーで確認した時点における所見を踏まえると、わずか1cmのずれで気管支が閉塞したり、手術側肺の虚脱がうまくいかなくなったりするとは考えがたいかもしれないが、手術操作によって完全にずれて低酸素血症が引き起こされることがあるので注意が必要である。したがって、気管支ファイバーでDLTの位置を観察するときは毎回、Kleinらが提唱した方法にしたがってDLTを最適位置に調整しなければならないのである。

教訓　DLT使用症例の12%で、正しい位置にDLTが留置されなかったり、術中にずれたりすると言われています。