ペースメーカ/ICD患者の周術期管理～術前準備

Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices

Anesthesiology 2011年2月号より

Ⅱ. 術前の準備

術中に患者の安全を守り機器が正常に作動するようにするために行うべき準備は以下の通りである。
(1) 予定されている手術の実施中に電磁妨害が起こりうるかどうかを見極める。
(2) CIEDのペースメーカ機能を非同期モードに変更したり、心拍応答機能などの特殊設定を解除したりする必要があるかどうかを決定する。
(3) 抗頻脈ペーシング機能があれば停止する。
(4) 電気刺激発生器（ジェネレータ）や電極に対する電磁妨害による有害事象発生の可能性を低減するため、バイポーラ電気メスや超音波メス（ハーモニック）の使用を術者にすすめる。
(5) 一時的ペーシングや除細動器がすぐに使用できるよう準備されていることを確認する。
(6) 麻酔法がCIED機能や患者－CIED相互作用に及ぼす可能性のある影響について検討する。

以下の医療機器の使用によって電磁妨害が発生する可能性があることが数多の文献で指摘されている：
(1) 電気メス、(2) ラジオ波焼灼、(3) MRI
放射線治療中に電磁妨害が発生したとする観測研究が複数報告されているが、別の観測研究や症例報告では電磁妨害とはっきり言えるような事象は発生しないとされている。体外衝撃波砕石術中に電磁妨害が発生したとする観測研究が複数報告されているが、別の観測研究や症例報告では電磁妨害とはっきり言えるような事象は発生しないとされている。電気けいれん療法注に電磁妨害が発生したとする報告はない。心電図モニタ機器と分時換気量センサによる心拍応答機能つきCIEDとのあいだで電磁妨害が発生しペーシング心拍数が異常に上昇する可能性があることが症例報告で明らかにされている。

手術にあたりペースメーカ機能を非同期モードに変更することによって得られる臨床的効果を検討した比較対照試験は今までに行われていない。電気メスを使用する場合は非同期モードに変更すると電磁妨害による誤作動を防ぐことができるという症例報告（一編）がある。しかし、他の症例報告では非同期モードでも電磁妨害による誤作動が生じうるとされている。麻酔法がCIEDの機能に及ぼす影響を検討するに当たって参考となるような文献はない。

術前準備についての勧告

従来型ペースメーカまたはICDについては電磁妨害発生の可能性を検討すべきである。電磁妨害が発生する可能性があるならば、心拍応答機能などの特殊機能を停止し、ペースメーカ依存患者においてはCIEDの従来型ペースメーカ機能を非同期モードに変更すべきである。以上のような変更は、プログラム変更機能によるか、またはジェネレータ直上にマグネットを設置しマグネットモードにするかによって行う。しかし、本特別委員会の見解としては、ICDにルーチーンでマグネットを使用することは避けるべきである。さらに、ICDに抗頻脈ペーシング機能が搭載されている場合は、そのまま作動させておくべきである。ICD患者のうち、徐脈性不整脈のためICDのペースメーカ機能に依存している患者においては、ペースメーカ機能を前述の方法にのっとり変更する。循環器専門医またはペースメーカ外来へのコンサルトが必要な場合もある。

患者に植え込まれているCIEDがどんな機種であっても、可能であればバイポーラ電気メスまたは超音波メスを使用すべきであることを術者に提案する。術前、術中および術後のいずれの時期においても一時的ペーシングおよび除細動器が直ちに使用できるように態勢を整えなければならない。

本特別委員会は、麻酔法がCIEDの機能に影響を及ぼすことはないと考える。だが、麻酔による生理的変化（心拍数、心調律または虚血など）により、CIEDが思わぬ反応を示したり、CIED－患者相互作用に有害な影響が生じたりする可能性はある。