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全身麻酔と睡眠と昏睡~ケタミン [anesthesiology]

General Anesthesia, Sleep, and Coma

NEJM 2010年12月30日号より

脳が活発な状態と意識消失

大半の鎮静薬では、意識消失に至れば脳波は徐波優勢となるが、ケタミン(NMDA受容体拮抗薬)による意識消失時には活発な脳波パターンが見られる。てんかん発作の際には、活発で特異的な脳波パターンが出現する。てんかんによって意識が消失するのは、異常な脳活動により、覚醒状態と認知機能を維持するのに必要な脳の各部位間の情報伝達が障害されることによるところが大きいと考えられている。ケタミンによる意識消失にも、てんかんのときと同じような非常に活発な脳活動が関与している可能性が高い。ケタミンはGABA作動性介在ニューロンへのNMDA受容体を介したグルタミン酸放出入力を抑制する。その結果、皮質、海馬および辺縁系に異常な興奮性活動が起こり、最終的には意識が消失する(Fig. 4)。幻覚は、脳の異常な興奮性活動によって時空間の認知とは辻褄の合わない形で情報が統合される結果生ずると考えられる。ベンゾジアゼピンを併用すると、ケタミンを使用しても幻覚を抑えることができる。これはおそらく、ベンゾジアゼピンによってGABAA受容体を介した介在ニューロンの活動が促進され、鎮静されるためである。ケタミンは、脊髄のNMDA受容体に作用し強力な抗侵害刺激作用を発揮するほか、橋からのアセチルコリンの放出を抑制するはたらきがあり、これらの作用も意識消失に一役買っている(Fig. 4)。

全身麻酔からの覚醒と昏睡からの回復

昏睡に陥っても場合によっては回復することがあるが、回復には数時間から数年を要する。一方、全身麻酔からは通常数分で覚める。とはいえ、全身麻酔からの覚醒と昏睡からの回復を比較することは有意義である(Table 1)。全身麻酔からの覚醒を示す初発徴候は、規則的な自発呼吸の出現、唾液の分泌、流涙、嚥下、えずいたり顔をしかめたりするような動作である。これは、感覚、運動および自律神経機能の回復が、脳幹において尾側から吻側へと進む順序に近い(Table 1)。口頭指示に対する反応などの、もっとあとに出現する徴候は、皮質機能の回復を反映する。昏睡からの回復程度を判断するのに用いる神経行動学的定量評価法は、全身麻酔からの回復具合を見極めるのにも適用できると考えられる。この場合、脳幹死に近い状態から植物状態に類似した状態、そして植物状態よりはわずかに意識がある状態までの評価が可能である。全身麻酔が脳機能的には脳幹死と同等であるということは、全身麻酔がいかに強烈に脳機能を抑制するかということを端的に示している。そして、だからこそ、全身麻酔後に数時間経っても完全には意識が回復しない患者が時折いたり、高齢者では術後認知機能障害が数ヶ月にもわたり残ったりすることがあるのである。睡眠と昏睡をもっとよく理解すれば、意識消失、鎮痛、健忘および筋弛緩をこれまでとは違った新しい方法でもたらす画期的な全身麻酔法の開発につながる可能性がある。

教訓 ケタミンは皮質、海馬および辺縁系を興奮させ、脊髄のNMDA受容体に作用し強力な抗侵害刺激作用を発揮するほか、橋からのアセチルコリンの放出を抑制するはたらきもあります。
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