麻酔文献レビュー 2010年11月③

Anesthesia Literature Review

Anesthesiology 2010年11月号より

Frailty as a Predictor of Surgical Outcomes in Older Patients. J Am Coll Durg 2010; 210:901-8

高齢者人口が増えるにしたがい、相当な年配の患者に手術が行われる機会が増えている。こうした患者では術後合併症のリスクが高いと考えられる。ひとたび術後合併症が発生すれば、死亡、要介護状態への移行、生活の質の低下など次から次へと問題が起こる可能性がある。しかし、高齢者の生理学的予備能についての術前リスク測定・評価法は標準化されていない。

手術を受ける高齢患者の手術リスクを予測するのに虚弱さの程度が役立ち、現行のリスク評価モデルの改善につながるという仮説を検証することを目的とした前向き研究を行った。術前評価のため受診した65歳以上の患者を対象に、一定のやり方による術前面接を行い、妥当性がすでに確認されている点数化方式（体重減少、筋力低下、易疲労性、身体活動低下、歩行速度低下）を用いて虚弱レベルを評価した。4-5点であれば虚弱、2-3点であればやや虚弱、0-1点では虚弱ではないと判定した。

対象となった594名のうち、虚弱が10.4%、やや虚弱が31.3%、虚弱ではないと判定されたのが58.3%を占めた。いずれの分類も白人が大多数であり（82.8%-83.9%）、虚弱と判定された患者の方がより高齢であった（平均年齢：虚弱76.3歳、やや虚弱74.5歳、虚弱ではない71.3歳）。虚弱レベルは、術後合併症（オッズ比2.54）、入院期間延長（オッズ比1.69）、高度介護施設や介護付き高齢者居住施設への退院後入所（オッズ比20.48）の独立した予測因子であることが分かった。

解説
入院患者では虚弱レベルが高いほど転帰が不良であることが明らかにされているが、周術期患者についてはその相関は不明である。この研究では虚弱であると術後合併症、入院期間および介護施設への退院後入所のリスクが増大することが分かった。この件については長期追跡調査および多施設研究の実施が望まれる。

Infection Control Assessment of Ambulatory Surgical Centers. JAMA 2010;303:2273-9

日帰り手術施設の数は50%も増加し、同施設で行われる手術・検査件数も600万件以上にのぼっている。しかし、日帰り手術施設における医療関連感染の集団発生や感染予防策の不徹底などが散見されることが知られるようになり、各施設で行われている医療の質に問題があるのではないかという懸念が広がっている。

基本的な感染予防策およびメディケア保健安全基準が日帰り手術施設でどれほど守られているかを調査するため、日帰り手術施設の査察で得られた抽出標本を用いメディケア／メディケイド事業局が感染予防策の実施状況について監査を行った。各州の調査当局へ通達したところ、7州が今回の調査への参加を表明した。このうち、地理的分布、州内の日帰り手術施設の数および調査に要する費用を考慮して選ばれた3州が調査対象となった。感染予防策を構成する以下の5つの柱についての評価を行った：手指衛生、安全な注射法および薬剤取り扱い、使用済み器具の取り扱い、清掃および血糖測定装置の取り扱い。

メリーランド州（32施設）、ノースキャロライナ州（16施設）およびオクラホマ州（16州）の日帰り手術施設で調査が行われた。調査対象施設数は各州におけるメディケア／メディケイド事業局認定日帰り施設のそれぞれ9.4%、21.1%および39.2%を占めた。大半の（67.6%）日帰り手術施設において5つの感染予防策のうち少なくとも一つを怠っていた。感染予防策5項目のうち3項目以上を怠っていた施設が17.6%を占めた。適切に実施されていなかった感染予防策として多かったものの内訳は、血糖測定装置の取り扱いの不備（46.3%）、使用済み器具の取り扱いの不備（28.4%）、一つのバイアルを複数の患者に使用（28.1%）であった。手術・検査実施件数や施設の種別と、不備のあった感染予防策の種類に相関は見られなかった。

解説
最近、日帰り手術施設における感染の集団発生が報告されている。この研究では、メリーランド州、ノースキャロライナ州およびオクラホマ州の特定の日帰り手術施設を対象に抜き打ち調査を行った。手指衛生、個人用感染防護具の使用、安全な注射、薬剤取り扱いおよび使用済み器具の取り扱いについて不備があることが明らかになった。