ARDS人工呼吸中の肺胞虚脱・再開通～考察③

Lung Opening and Closing during Ventilation of Acute Respiratory Distress Syndrome

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010年3月15日号より

ここに至り、自問自答してみる。虚脱・再開通を呈する肺組織がVILI発生の重大な要因であり、そのためにALI/ARDSの生存率に影響を与えるということを確認できるような臨床的エビデンスが存在するだろうか？すっきりした明快な答えは出せないものの、答えはおそらくイエスである。Villarらは、低一回換気量で高PEEPの換気をALI/ARDS患者に行い、比較的大きい一回換気量で低PEEPの換気を行った場合よりも死亡率が低いことを示した。研究第1日のプラトー圧（プラトー圧は肺胞の歪みを間接的にあらわす指標と考えられる）には両群で差がなかった。つまり、虚脱と再開通を繰り返す肺組織量の差が生存率の差につながっていることを間接的に証明しているものと考えられる。同様に、HagerらはARDSネットワークのデータベースを二次解析し、プラトー圧の高低に関わらず一回換気量が減ると死亡率が低下することを明らかにし、一回換気量を小さくすることの重要性を示した。これもまた、全体的な肺胞の歪みよりも虚脱・再開通を繰り返す肺組織の量が死亡率に大きな影響を及ぼす要因であることを示している。ExPress(Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome)研究とLOVS(Lung Open Ventilation to Decrease Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome)研究という、最近行われ発表された二編の臨床試験では高いPEEPと低いPEEPの比較が行われ、高いPEEPをかけると肺の障害が進展するのが抑制されることが示された。また、Talmorらは、食道内圧（経肺圧とほぼ同じ）を測定しその結果に応じてPEEPを設定したところ、ARDSネットワーク推奨の人工呼吸管理を行った場合よりも死亡率が低下することを明らかにした。この研究における食道内圧群とARDSネットワーク準拠群の吸気終末経肺圧は同等であったが、呼気終末経肺圧は食道内圧群の方が有意に高かった。つまり、この研究からも虚脱・再開通を繰り返す肺組織が生存率に影響を及ぼしている可能性があることが窺われる。我々が行った今回の研究では、リクルートメント可能な肺組織が占める割合が非常に高かったが生存した患者に対しては、死亡した患者よりも高いPEEPで人工呼吸管理が行われていた、ということを最後に強調しておく。

まとめ
ALI/ARDSでどれぐらいのPEEPをかけるのが妥当なのか、まだ明らかにはされていないという現況を踏まえ、本研究は行われた。そして、特にリクルートメント可能な肺組織が多い患者では、高いPEEPが有効であることを示唆する結果が得られた。実際、リクルートメント可能な肺組織が占める割合が少ない患者に15cmH2OのPEEPをかけると、肺胞の歪みの増大は必発であるが、肺胞の歪みが大きくなっても（少なくとも本研究で観測された程度の中等度の増大であれば）死亡リスクは上昇しない。反対に、クルートメント可能な肺組織が占める割合が高い患者に15cmH2OのPEEPをかけると、虚脱・再開通を繰り返す肺組織が大幅に減り、人工呼吸による有害な作用から肺を「保護する」可能性があることが示された。およそ25-28cmH2Oのプラトー圧を安全であるとみなすのであれば、リクルートメント可能な肺組織が占める割合が高い患者ではPEEPを15-20cmH2Oとすれば虚脱・再開通を繰り返す肺組織の量を、許容可能でありかつ悪影響が非常に少ないレベルまで減らすことができるであろう。

教訓　ALI/ARDSの診断基準に合致する患者の中でも、PEEPを高めにした方がいい患者と高めにはしない方がいい患者がいます。ALI/ARDSの人工呼吸管理を行うときは、①含気が保たれている部分にstrainをあまりかけない、②虚脱・再開通を繰り返す部分を減らす、③リクルートメント不能な部分に含気を取り戻そうとしない、ということに注意をするといいでしょう。