大量輸血の新展開⑧ [critical care]
Massive Transfusion
New Insights
CHEST 2009年12月号より
晶質液の投与制限
出血性ショックを呈する外傷患者の初期治療では、止血を最優先しなければならない。急速輸液は止血の次に重要ではあるが、現在の止血志向型治療においては、晶質液の大量投与は回避しなければならない。出血性ショックが制御されていない患者において、晶質液を大量投与すると、出血量が余計に増え、死亡率も上昇するとされている。
EAST（the Eastern Association for the Surgery of Trauma）診療ガイドラインにおける外傷患者の病院前急速輸液についての項では、病院到着までは輸液量を制限することが推奨されている。このエビデンス準拠ガイドラインの推奨事項は以下の通りである：(1) 体幹部貫通創の患者に対しては、病院到着までは輸液を行ってはならない。；(2) 活動性出血があることがはっきりするまでは、急速輸液を行ってはならない。；(3) 病院到着までは（受傷機転や搬送時間に関わらず）、橈骨動脈の拍動触知の可否を指標に輸液製剤の少量（250mL）ボーラス投与を行う。患者の状態に関わらず規定量を投与したり、持続投与したりすることは避ける。 戦傷者に対する急速輸液の統一アルゴリズムでも、上記の制限輸液スタンスの多くが取り入れられている。ただし、外傷性脳損傷は例外である。脳血流のためには、平均動脈圧を適切に維持することが必須であることがその理由である。
活動性出血のある患者において、出血の制御が確認されるまでは血圧の回復を後回しにしたり、血圧を低めにして管理（人為的低血圧管理）にしたりする考え方がある。この考え方の裏付けとなっている数多くの前臨床試験では、出血性ショックが制御されていない患者に大量輸液を行うと、出血量が増え生存率が低下することが明らかにされている。このような研究で得られたデータからは、現に進行中の出血を伴っている可能性のある外傷患者では、低血圧管理が有効である可能性が強く示唆されている。
体幹部貫通創を負い病院到着前の収縮期血圧が90mmHgであった患者に対し、急速輸液を即座に行う場合と、しばらくしてから行う場合とを比較した無作為化前向き研究が行われた。全死亡率は34%であった。即座に急速輸液を行った群の方が、死亡率が有意に高く（38% vs 30%; p=0.04）、入院期間が長く、術後合併症発生率も高かった。しかしこの研究は、体幹部外傷のみの患者が対象であり、また、病院外救急医療が単一の集中システムで運営され、外傷患者は全て1ヶ所の外傷センターへ搬送され、大半の症例は一時間以内に手術室へ入室するような迅速な対処が可能な都市で行われたものである。したがって、鈍的外傷、頭部外傷、複数箇所の貫通創の症例や、搬送時間が長い状況にはこの研究結果は適用できないであろう。そして、輸血を優先し晶質液の投与を控える方法が広まっている現代に、この研究結果を当てはめることは困難である。
出血性ショックの患者110名を2通りの急速輸液法（収縮期血圧>100mmHg もしくは70mmHgを目標に、止血が確認されるまで急速輸液を行う）のいずれかに無作為に割り当てる単一施設研究が行われた。低血圧管理を行っても死亡率は低下しないことが明らかになった（生存率は両群とも92.7%）。しかし、この研究には以下のような複数の問題点が存在していた：低血圧群では平均収縮期血圧が目標値に達していなかった（低血圧群100mmHg、対照群114mmHg）；標本数が少ない；鈍的外傷（49%）と貫通外傷（51%）の患者が混在している；活動性出血が長時間続いた（2.97±1.75時間 vs 2.57±1.46時間；p=0.20）。
以上に挙げた臨床研究にはいろいろな問題点があるとはいえ、低血圧輸液療法（晶質液の投与量を極力少なくすることに特に留意する）は、外傷患者の病院到着まで、および、病院到着後の出血制御確認までの治療において広く受け入れられるようになってきている。なぜなら、大量急速輸液を行うと、出血量が余計に増え、凝固能障害が悪化することが憂慮されるからである。ショック患者の治療ガイドラインでは、出血の制御が確認されるまでは、低血圧（目標収縮期血圧>90mmHg、目標心拍数<130mmHg）とし、大量輸液を避ける治療法が推奨されている。
Table 3を見ると、FFP/PRBC比が高い群の患者では、晶質液の時間投与量が有意に少ない（高FFP/PRBC比群0.5L/hr、低FFP/PRBC比群1.8L/hr）。このデータからも、晶質液投与量を減らすのが重要なことが分かる。大量出血患者の輸液療法において優先すべきなのが、重要臓器への血流維持（血液希釈を起こし一次血栓が破綻するリスクがある）なのか、出血が制御されるまでは輸液量を制限すること（止血が確立するまでに時間がかかれば細胞レベルでのショックが不可逆性となるリスクがある）なのか、というテーマについては議論が繰り広げられている最中である。この点については、さｒに臨床試験を重ね、知見を深める必要がある。
出血制御後の輸血
出血の制御が十分確認されたら、輸血を極力避けなければならない。外傷患者に対する輸血ガイドラインが発表されている。このガイドラインは、急性期の治療が成功した重症患者に対する赤血球濃厚液の標準的投与法を示したものであり、不必要な輸血による有害事象を避けることを目的にしている。その対象は、急性出血が制御され、初期治療が完了し、ICUに収容され安定した状態にあり、進行中の出血がないことが確認されている症例である(Fig. 5)。本ガイドラインで示されている赤血球濃厚液輸血の基準はヘモグロビン<7g/dL（ヘマトクリット<21%）である。
まとめ
出血患者に対し赤血球濃厚液およびその他の血液製剤を輸血する際は、急性期の蘇生治療中も回復期も、注意深く監視をしなければならない。現在のところ、輸血以外の方法で重症出血性ショックを治療することはできない。止血重視大量輸血法や遺伝子組み換え活性型第Ⅶ因子（rFⅦa）を取り入れた新しいプロトコルは、大量輸血による凝固能障害を軽減することができるとともに、生存率の改善も望めるという報告もある。この方法を実行すると、急性大量出血の治療において大量の血液製剤を使用することになる。止血機能に重点を置く輸血法によって本当に生存率改善効果が得られるか否かについては、前向き多施設研究を行い検証する必要がある。出血の制御が確認された後は、輸血を極力避けるよう最大限の努力を払わなければならない。
教訓 晶質液の大量急速輸液を行うと、出血量が余計に増え、凝固能障害が悪化するおそれがあります。ショック患者の治療ガイドラインでは、出血の制御が確認されるまでは、低血圧（目標収縮期血圧>90mmHg、目標心拍数<130mmHg）とし、大量輸液を避ける治療法が推奨されています。
CHEST 2009年12月号より
晶質液の投与制限
出血性ショックを呈する外傷患者の初期治療では、止血を最優先しなければならない。急速輸液は止血の次に重要ではあるが、現在の止血志向型治療においては、晶質液の大量投与は回避しなければならない。出血性ショックが制御されていない患者において、晶質液を大量投与すると、出血量が余計に増え、死亡率も上昇するとされている。
EAST（the Eastern Association for the Surgery of Trauma）診療ガイドラインにおける外傷患者の病院前急速輸液についての項では、病院到着までは輸液量を制限することが推奨されている。このエビデンス準拠ガイドラインの推奨事項は以下の通りである：(1) 体幹部貫通創の患者に対しては、病院到着までは輸液を行ってはならない。；(2) 活動性出血があることがはっきりするまでは、急速輸液を行ってはならない。；(3) 病院到着までは（受傷機転や搬送時間に関わらず）、橈骨動脈の拍動触知の可否を指標に輸液製剤の少量（250mL）ボーラス投与を行う。患者の状態に関わらず規定量を投与したり、持続投与したりすることは避ける。 戦傷者に対する急速輸液の統一アルゴリズムでも、上記の制限輸液スタンスの多くが取り入れられている。ただし、外傷性脳損傷は例外である。脳血流のためには、平均動脈圧を適切に維持することが必須であることがその理由である。
活動性出血のある患者において、出血の制御が確認されるまでは血圧の回復を後回しにしたり、血圧を低めにして管理（人為的低血圧管理）にしたりする考え方がある。この考え方の裏付けとなっている数多くの前臨床試験では、出血性ショックが制御されていない患者に大量輸液を行うと、出血量が増え生存率が低下することが明らかにされている。このような研究で得られたデータからは、現に進行中の出血を伴っている可能性のある外傷患者では、低血圧管理が有効である可能性が強く示唆されている。
体幹部貫通創を負い病院到着前の収縮期血圧が90mmHgであった患者に対し、急速輸液を即座に行う場合と、しばらくしてから行う場合とを比較した無作為化前向き研究が行われた。全死亡率は34%であった。即座に急速輸液を行った群の方が、死亡率が有意に高く（38% vs 30%; p=0.04）、入院期間が長く、術後合併症発生率も高かった。しかしこの研究は、体幹部外傷のみの患者が対象であり、また、病院外救急医療が単一の集中システムで運営され、外傷患者は全て1ヶ所の外傷センターへ搬送され、大半の症例は一時間以内に手術室へ入室するような迅速な対処が可能な都市で行われたものである。したがって、鈍的外傷、頭部外傷、複数箇所の貫通創の症例や、搬送時間が長い状況にはこの研究結果は適用できないであろう。そして、輸血を優先し晶質液の投与を控える方法が広まっている現代に、この研究結果を当てはめることは困難である。
出血性ショックの患者110名を2通りの急速輸液法（収縮期血圧>100mmHg もしくは70mmHgを目標に、止血が確認されるまで急速輸液を行う）のいずれかに無作為に割り当てる単一施設研究が行われた。低血圧管理を行っても死亡率は低下しないことが明らかになった（生存率は両群とも92.7%）。しかし、この研究には以下のような複数の問題点が存在していた：低血圧群では平均収縮期血圧が目標値に達していなかった（低血圧群100mmHg、対照群114mmHg）；標本数が少ない；鈍的外傷（49%）と貫通外傷（51%）の患者が混在している；活動性出血が長時間続いた（2.97±1.75時間 vs 2.57±1.46時間；p=0.20）。
以上に挙げた臨床研究にはいろいろな問題点があるとはいえ、低血圧輸液療法（晶質液の投与量を極力少なくすることに特に留意する）は、外傷患者の病院到着まで、および、病院到着後の出血制御確認までの治療において広く受け入れられるようになってきている。なぜなら、大量急速輸液を行うと、出血量が余計に増え、凝固能障害が悪化することが憂慮されるからである。ショック患者の治療ガイドラインでは、出血の制御が確認されるまでは、低血圧（目標収縮期血圧>90mmHg、目標心拍数<130mmHg）とし、大量輸液を避ける治療法が推奨されている。
Table 3を見ると、FFP/PRBC比が高い群の患者では、晶質液の時間投与量が有意に少ない（高FFP/PRBC比群0.5L/hr、低FFP/PRBC比群1.8L/hr）。このデータからも、晶質液投与量を減らすのが重要なことが分かる。大量出血患者の輸液療法において優先すべきなのが、重要臓器への血流維持（血液希釈を起こし一次血栓が破綻するリスクがある）なのか、出血が制御されるまでは輸液量を制限すること（止血が確立するまでに時間がかかれば細胞レベルでのショックが不可逆性となるリスクがある）なのか、というテーマについては議論が繰り広げられている最中である。この点については、さｒに臨床試験を重ね、知見を深める必要がある。
出血制御後の輸血
出血の制御が十分確認されたら、輸血を極力避けなければならない。外傷患者に対する輸血ガイドラインが発表されている。このガイドラインは、急性期の治療が成功した重症患者に対する赤血球濃厚液の標準的投与法を示したものであり、不必要な輸血による有害事象を避けることを目的にしている。その対象は、急性出血が制御され、初期治療が完了し、ICUに収容され安定した状態にあり、進行中の出血がないことが確認されている症例である(Fig. 5)。本ガイドラインで示されている赤血球濃厚液輸血の基準はヘモグロビン<7g/dL（ヘマトクリット<21%）である。
まとめ
出血患者に対し赤血球濃厚液およびその他の血液製剤を輸血する際は、急性期の蘇生治療中も回復期も、注意深く監視をしなければならない。現在のところ、輸血以外の方法で重症出血性ショックを治療することはできない。止血重視大量輸血法や遺伝子組み換え活性型第Ⅶ因子（rFⅦa）を取り入れた新しいプロトコルは、大量輸血による凝固能障害を軽減することができるとともに、生存率の改善も望めるという報告もある。この方法を実行すると、急性大量出血の治療において大量の血液製剤を使用することになる。止血機能に重点を置く輸血法によって本当に生存率改善効果が得られるか否かについては、前向き多施設研究を行い検証する必要がある。出血の制御が確認された後は、輸血を極力避けるよう最大限の努力を払わなければならない。
教訓 晶質液の大量急速輸液を行うと、出血量が余計に増え、凝固能障害が悪化するおそれがあります。ショック患者の治療ガイドラインでは、出血の制御が確認されるまでは、低血圧（目標収縮期血圧>90mmHg、目標心拍数<130mmHg）とし、大量輸液を避ける治療法が推奨されています。
2010-02-12 07:15
コメント(12)
