術後疼痛管理を洗練する②

Improving Postoperative Pain Management: What Are the Unresolved Issues?

Anesthesiology 2010年1月号より

周術期鎮痛と術後転帰

臨床医の多くは、術後鎮痛の質が向上するほど、臓器不全が減るとか、合併症発生率が低下するとか、入院期間が短縮するなどの形で臨床転帰が改善するとなんとなく考えている。しかし、最近発表されているレビューでは、良好な鎮痛が実現できても臨床的に意味のある転帰項目がはっきりと改善するという効果は得られない、という残念な結論が示されている。臨床転帰の改善が確認されていないことについて、いずれのレビューでも共通して述べられている理由は、鎮痛が転帰に与える影響についての大半の研究に、研究設計上の大きな問題があることである。つまり、多くの研究では、臨床的に意義のあるエンドポイント（経口摂取の再開、消化管及び膀胱機能の回復、通常の日常活動の再開など）ではなく、代替エンドポイント（安静時の疼痛スコアの変化、オピオイド使用削減量、回復室滞在時間、入院期間など）を用いているのである。実際、直近のエビデンスによれば、最新のエビデンスに準拠した治療原則を取り入れて術後早期から有効な鎮痛を実現すれば、長期予後に関して有意な臨床的効果（慢性痛の発生頻度低下など）を得ることができるとされている。

周術期鎮痛法に関する研究を今後行うにあたっては、術式に応じた最適な鎮痛法の利点を生かし、早期経口摂取・離床およびエビデンスに基づいた外科的ケアの見直し（ドレーン、カテーテル、チューブおよびモニタリング）を含めた回復促進ケアプログラムを実施するという、術後のリハビリを迅速に行う現代の潮流に沿った形で評価を行うべきである。このような状況を鑑みると、鎮痛法に通暁した麻酔科医および急性痛管理チームには、術後転帰の改善において果たすべき重要な役割がある。急性痛管理が術後持続痛（慢性術後痛）を防ぐ効果の有無については、術後早期痛と術後持続痛の関連が次第に明らかになっているにも関わらず、未だに甲論乙駁が続いている。残念ながら、大半の臨床試験では、術後のごく短時間しか多角的鎮痛法が行われていない。今後の研究では、術後期において手術侵襲（炎症反応）が残る間ずっと、有効性の高い多角的鎮痛法を実施し評価を行うべきである。急性術後痛が慢性痛へと変容する複雑な過程には、心理的、生理的および社会的要素が関与する。

より長時間にわたってオピオイド使用量節減を目的とした多角的鎮痛法を行うことによって、大手術後の長期機能予後を改善できるとすれば、患者にとっても医療従事者にとっても意義は大きい。最近の報告では、術後数週間にわたって続く亜急性痛は、臨床研究ではなかなか注目されず、科学的データの蓄積も乏しい領域であることが指摘されている。さらに、迅速な術後回復を実現する手法が近年発達を遂げるなかで、回復を早め、入院期間を短縮し、内科的・外科的合併症を減らし、退院後の療養期間を速やかに経過させるには、良好な鎮痛が必須であることが強調されている。

術後に何らかの対応を要する疼痛が発生するリスクが高い患者と低い患者を見分けることができれば、鎮痛治療の効果と安全性がともに向上するはずである。最近の研究では、日帰り手術後の疼痛に関する重要な予測因子は、(1) 術前から痛みがある、(2) 術後疼痛の程度についての患者および医師の見込み、(3) 術後の短期転帰に関する患者の不安、(4) 患者の年齢、であるとされている。監視強化（すなわち、疼痛に関する強い注意バイアスが作用する）が、術後急性痛の強力な予測因子であることが明らかにされているのは、興味深い点である。術後痛を伴う足および足首の手術を受けた患者では、術前の疼痛の程度と、手術による疼痛軽減に対する期待度とは、術後72時間における術後痛の程度の独立した予測因子であることが明らかにされている。腹部大手術を受ける患者では、ASA PS、年齢、術前に急性痛が長期間継続、強い不安感および抑鬱状態が、中等度から強度の術後痛発生のリスク上昇因子であることが分かっている。

教訓　最近発表されているレビューでは、良好な鎮痛が実現できても臨床的に意味のある転帰項目がはっきりと改善するという効果は得られない、とされています。これは、鎮痛が転帰に与える影響についての大半の研究に、研究設計上の大きな問題があるためです。