敗血症性ショックの治療におけるドパミンとノルエピネフリンの比較～はじめに

Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis

Critical Care Medicine 2012年3月号より

敗血症性ショックは致死的な病態であり、その死亡率は50%に迫らんとする勢いである。大量の輸液を投与しても昇圧薬を投与しなければ低血圧を是正することはできないことが多い。現在使用されている昇圧薬のうち最も頻用されているのは、ドパミンとノルエピネフリンである。いずれもアドレナリン作動薬であるが、薬理学的特徴は異なる。両剤ともαアドレナリン受容体を刺激し血圧を上昇させるが、ノルエピネフリンよりドパミンの方がこの作用は弱い。だがβアドレナリン受容体刺激作用はノルエピネフリンよりドパミンの方が強いので、心拍出量を増大させる作用はドパミンに分があるかもしれない。とは言え、βアドレナリン受容体を刺激すると頻脈や不整脈を誘発したり、細胞代謝を亢進させたり、免疫を抑制したりする可能性がある。また、ドパミンはドパミン受容体を刺激するので、内臓および腎血流を増やすと考えられているが、重症患者においてはこの作用は臓器不全の予防にはつながらないことが明らかにされている。ドパミン受容体が刺激されると、視床下部－下垂体機能が変化しプロラクチンと成長ホルモンの血中濃度が大幅に低下する。

現行のガイドラインでは、敗血症性ショック患者に使用する昇圧薬の第一選択はドパミンもしくはノルエピネフリンのいずれかとされている。複数の観測研究において、ノルエピネフリンと比べドパミンを使用した場合の方が死亡率が高いという結果が報告されている。ただし逆の結果を示した研究も一編だけ存在する。Cochraneグループが2004年に行ったメタ分析では、敗血症性患者を対象としてドパミンとノルエピネフリンの比較を行い、転帰についての情報を記した無作為化比較対照研究は、わずか三編しか報告されていないことが分かった。対象患者の総計は62名に止まった。そして、この三編はいずれも検出力が不足しており、その時点までに蓄積されたエビデンスからはドパミンとノルエピネフリンのいずれか一方が他方より優れているかを明らかにすることはできないという結論に至った。以降、ドパミンとノルエピネフリンを比較する臨床試験が次々に行われ、この件に関する知見は格段に増えた。そのうち、ドパミンが転帰に及ぼす影響について照準を合わせた試験が二編発表されている。敗血症性ショック患者1044名を含む1679名のショック患者を対象とした大規模多施設無作為化比較対照試験では、ノルエピネフリン群とドパミン群のあいだに転帰の差はないが、ドパミン群の方が不整脈の発生率が高いという結果が得られた。もう一つの単独施設試験でも同様の結果が報告されている。VasuらおよびHavelらが著した最近の体系的レビュー二編において、ドパミンとノルエピネフリンがショック患者の転帰におよぼす影響が取り上げられている。しかしこの二つのレビューでは敗血症性ショック以外のタイプのショック患者も含んだデータを検討して、結果を導いている可能性がある。こういった新しいエビデンスが発表されたことが動機付けとなり、ドパミンとノルエピネフリンが敗血症性ショック患者の転帰に及ぼす影響を比較した観測研究および介入試験についてのメタ分析を行うことにした。

教訓　ドパミンはドパミン受容体を刺激するので、内臓および腎血流を増やすと言われてきましたが、重症患者においてはこの作用は臓器不全の予防にはつながりません。ドパミン受容体が刺激されると、視床下部－下垂体機能が変化しプロラクチンと成長ホルモンの血中濃度が低下します。