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敗血症性ショック:輸液量が多いほど死亡率が高い~結果② [critical care]

Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality

Critical Care Medicine 2011年2月号より

治療開始12時間後の時点では中心静脈圧が8mmHg未満であると生存率が改善する。その後は中心静脈圧と死亡率は相関しない。

2008年に発表されたSurviving Sepsis Guidelineでは、中心静脈圧の目標値は8-12mmHgとし、血管内容量を適切に維持することが推奨されている。我々はこの目標を達成することによって本当に生存率が改善するかどうかを評価した。そこで、対象患者を中心静脈圧8mmHg未満、8-12mmHgもしくは>12mmHgの三群に分けた。このように中心静脈圧によって層別化を行うとともに、年齢およびAPACHEⅡスコアを共変量として設定しCox回帰分析を実施した。調整生存曲線をFigure 4に示す。Figure 4およびTable 3を見ると分かる通り、治療開始12時間後の時点において中心静脈圧が8mmHg未満であった群は、12mmHgを超える群と比べ生存率が高かった。中心静脈圧が8-12mmHgの群は8mmHg未満の群より死亡率は高かったものの、12mmHgを超える群よりはやはり生存率が高かった。第1日から第4日までの間においては、中心静脈圧の差による生存率の有意差は認められなかった。治療開始12時間後より以降の中心静脈圧によって分けた三群のそれぞれの生存率について、第4日のデータを代表例として示したのがFigure 4BとTable 3である。各群の生存曲線が重なっており、ハザード比も有意ではないことが分かる。

治療開始12時間後において水分出納量プラスの度合いが少ないほど死亡率は低かった。しかし中心静脈圧が8mmHg未満の患者群においては逆で、水分出納量が多いほど死亡率が低かった。

治療開始12時間後の時点において、中心静脈圧と水分出納量のいずれもが死亡率と相関することが分かった。中心静脈圧and/or水分出納量の方が、目の前の状態から当面予測される死亡率よりも、実際の死亡率に強く影響するとすれば、中心静脈圧、水分出納量および死亡率の三者のあいだには独立した相関関係があるはずである。全体的な傾向としてはTable 4に示した通り、生存物の方が非生存者よりも水分出納量のプラス分が少なかった(3444mL vs 4429mL)。ただし、中心静脈圧が8mmHg未満の群においては、生存者の方がプラス分が多く(3015mL)、非生存者の方が水分出納量が少なかった(2281mL)。中心静脈圧が8-12mmHgの患者では、その反対で、生存者の方がプラス分が少なく(2727mL)、非生存者の方が多かった(3112mL)。中心静脈圧>12mmHgの患者群では、生存者の方が非生存者よりも水分出納量が有意に少なかった(3975mL vs 5237mL)。

参考記事
輸液動態学 
正しい周術期輸液  
外傷患者救急搬送中の輸液で死亡率が上昇する
重症感染小児は輸液負荷で死亡率が上昇する

教訓 治療開始12時間後時点の中心静脈圧によって死亡率に差があることが分かりました。死亡率が高い順に、>12mmHgの群、8~12mmHgの群、<8mmHgの群でした。中心静脈圧<8mmHgの群においては、生存者の方が水分出納量が多く、その他の群では生存者の方が水分出納量が少ないことが明らかになりました。治療開始12時間後以降には、中心静脈圧と死亡率のあいだに相関は認められませんでした。
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