敗血症性ショック：輸液量が多いほど死亡率が高い～結果①

Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality

Critical Care Medicine 2011年2月号より

結果

水分出納の増大速度は初期治療時が最大であるが、治療開始4日目まで水分出納はプラスのまま推移する。

水分出納がプラスになる原因は、主に輸液量の増大によるものであり、尿量減少の影響は小さい。治療開始から平均12時間後（研究登録時）における、平均水分出納量は4.2±3.8Lであった(Fig. 1A-B)。平均輸液量は6.3±3.5Lで、平均尿量は2.0±2.3Lであった。第1、2、3および4日の平均水分出納はそれぞれ、1.5±1.8L、2.5±2.8L、1.4±2.3L、0.69±2.1Lであった（Fig. 1A）。第4日までの水分出納量総計は平均11±8.9Lであった（Fig. 1B）。治療開始から12時間後および第4日の水分出納量（四分位数は中央値と25-75%範囲であらわした）をTable 1に示した。Table 1を見ると分かる通り、水分出納量がプラスになるのは輸液量増大と尿量減少の両者によってもたらされるものの、治療開始12時間後における水分出納量の四分位群間の差は主として輸液量の差によって生じたことが分かる。つまり、治療開始12時間後における輸液量は第4四分位が第1四分位を7200mLも上回った一方で、尿量については第4四分位が第1四分位を1000mL下回ったに過ぎないからである。第4日までの水分出納量総計でも同様の傾向が認められ、輸液量については第4四分位が第1四分位を14500mL上回り、尿量は第4四分位が第1四分位を6250mL下回るにとどまった。

12時間後および第4日までのいずれの水分出納量も死亡率予測因子である。

調整後生存曲線をFigure 2に示した。治療開始12時間後および第4日までのいずれの水分出納量四分位群も、死亡率の予測因子であった。治療開始12時間後における水分出納量について見てみると、第1および第2四分位の患者は、第4四分位の患者と比べ死亡率（調整ハザード比）が有意に低かった（Table 2）。第3四分位は第4四分位と比べ、有意ではないが死亡率が低い傾向を示し、調整ハザード比は0.762（0.562－1.033）であった。第4日までの水分出納量総計についても、第1および第2四分位の患者は第4四分位の患者と比べ生存率が高いことが分かった（Table 2）。治療開始12時間後と同様に、第3四分位は第4四分位と比べ有意ではないが死亡率が低い傾向を示した。

治療開始12時間後の時点では水分出納量と中心静脈圧およびノルアドレナリン投与量のあいだにはそれほど強くはない相関が認められるが、第4日までの水分出納量総計についてはこのような相関は見られない。

治療開始12時間後における水分出納量からそのときの中心静脈圧を予測することができるか、そして、先行する24時間の水分出納量からその後の中心静脈圧を予測することができるか、の二点について解析した。線形回帰分析を行ったところ、治療開始12時間後においてのみ水分出納量と中心静脈圧のあいだに有意な相関があることが分かった。ただしこれはわずかな相関で、相関係数は0.2でp<0.001であった。また、治療開始12時間後における水分出納量とノルアドレナリン投与量のあいだにも弱い相関が認められた（r=0.2、p<0.001）。中心静脈圧と水分出納量のこのような弱い相関は、その後24時間で消失し、第4日までの各日における相関係数は0.02未満であった。同様に、研究登録後（治療開始から概ね12時間後以降）の水分出納量とノルアドレナリン投与量のあいだには有意な相関は認められなかった。治療開始12時間後および第4日における水分出納量と中心静脈圧またはノルアドレナリン投与量の関係を図3にグラフ化した。

参考記事
輸液動態学　
正しい周術期輸液　　
外傷患者救急搬送中の輸液で死亡率が上昇する
重症感染小児は輸液負荷で死亡率が上昇する

教訓　治療開始12時間後までの平均輸液量は6.3±3.5Lでした。第4日までの水分出納量総計は平均11±8.9Lでした。水分出納量が増大するほど死亡率が高いという相関が認められました。