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乳酸を指標とする初期治療の効果~考察① [critical care]

Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010年9月15日号より

考察

我々は多施設オープンラベル無作為化比較対照研究を行い、ICU入室から8時間後までのあいだに乳酸値をモニタリングし、2時間につき乳酸値を20%以上低下させることを目標とした治療の有効性を検証した。そして、予め設定した危険因子および一般的に受け入れられている危険因子について調整したところ、ICU滞在期間、ICU死亡率および院内死亡率が、乳酸値低下を目標とする治療法によって有意に低下するという結果が得られた。

本研究の主要転帰に関する未調整解析と調整後解析には、統計学的有意差の乖離が認められた。このような乖離が生じた原因は、逸失データの取り扱いによる対象データの違いや、年齢またはAPCHEⅡスコアの分布範囲の端に属する患者における割り当てられた治療法が示す効果のばらつきのせいではないと考えられる。そうではなく、広く知られている死亡率予測因子を危険因子として設定し、この危険因子について調整したことによって、乳酸値低下を目標とする治療法本来の効果をより明確に評価することができたため、未調整解析と調整後解析の結果に乖離が生じたのであろう。このように、事前に決定した共変量についての調整を行うことによって、治療法の特性に合った解析が可能となり、また、解析の際に生ずるノイズが減少する。本研究は、当初、死亡率に関する15%の差を検出することができるように設計された。したがって、統計学的検出力に優れた研究であったと言える(つまり、治療効果が実際にある場合、それが小さくても検出可能)。さらに、院内死亡率は乳酸値測定群の方が低く、その絶対差は9.6%であった。同様に、その他の重要な臨床転帰についても、乳酸値低下を目標とする治療法による相当な改善(短期臓器不全の減少、早期の人工呼吸器離脱、早期のICU退室)が認められた。

乳酸値を測定するだけでは転帰を改善することはできない。乳酸値を測定しモニタリングすることと並び、得られた値に応じた治療計画も重要である。治療アルゴリズムの有効性を検証する研究において例外なく当てはまるのと同様に、本研究で認められた効果は、個別の治療目標と治療構成要素のすべてが組み合わさって得られた結果である。治療期間中における両群の治療法についての主な差違は、乳酸値測定群の方が、輸液量が多く、血管拡張薬を投与された患者の割合が多かったことである。目標指向型輸液療法は広く推奨されているが、重症患者における血管拡張薬の使用の是非については賛否両論がある。とは言うものの、重症患者に対する血管拡張薬投与の有効性を指摘する論文も複数発表されている。例えば、敗血症性ショックで輸液負荷を行われた患者にニトログリセリンを投与すると、途絶していた微小循環が再開し、シャントが消失することが示されている。重症心不全による心原性ショックの患者を対象とした研究でも、ニトログリセリン投与によって微小循環が改善するという結果が得られている。また、BuwaldaおよびInceは、血管拡張薬を投与すると、微小循環が改善する上に、組織血流および酸素摂取率が向上することを明らかにしている。

乳酸値測定群において用いた治療アルゴリズムは、対照群よりも積極的な治療を行うように設計されている。しかし、乳酸値測定群では対照群と比べ乳酸値が速やかに低下するわけではないという驚くべき結果が得られた。このような観測結果が得られたことから、血行動態管理の指標として乳酸値を用いる方法に対する反論が示されても仕方ないかもしれない。つまり、高乳酸血症は組織血流の低下を十分に反映するわけではなく、重症疾患における高乳酸血症の発生機序が複雑であることが如実にあらわされているとも言えるのだ。一方、本研究では、乳酸値の警告サインとしての有用性が浮き彫りにされた。対照群の患者の治療にあたった担当医は、従来通りの治療法で血行動態パラメータが安定している状況で、実際は患者の状態が改善していなかったり、もしくはむしろ悪化していたりしていても、十分その状況を把握できていなかったかもしれない。そして、乳酸値測定群では乳酸値をモニタリングすることができたおかげで、乳酸値がすでに十分に低下したことが確認された患者においてはそれ以上の積極的な治療を控えることにつながった可能性がある。このように、初期治療において乳酸値を指標にすることによって、患者一人一人の病態に合わせて誂えた治療が可能となったと考えられる。

教訓 乳酸値低下を目標とする治療法によって、ICU滞在期間、ICU死亡率および院内死亡率が、有意に低下するという結果が得られました。重症患者における血管拡張薬の使用の是非については賛否両論がありますが、血管拡張薬を投与すると微小循環が改善する上に、組織血流および酸素摂取率が向上するという利点があります。
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