SSブログ

無症状の左室機能低下がある患者の術後転帰~考察② [anesthesiology]

Prognostic Implications of Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction in Patients Undergoing Vascular Surgery

Anesthesiology 2010年6月号より

ACC/AHAおよび欧州循環器学会のそれぞれが発表している最新の周術期ガイドラインでは、いずれも心不全症状が術後転帰不良の予測因子であることが明記され、心不全症状の有無が手術実施に当たり追加検査等の必要性があるかどうかの判断項目の一つとして組み込まれている。さらに、術前心血管系リスク分類では、症状を伴う心不全が重要な危険因子として取り上げられている。周術期心血管系有害事象発生の「危険性が高い」患者を見分けるには、心不全の症状が今現在あるか否かを重視しなければならない。次いで、虚血性心疾患、脳血管障害、腎機能障害、糖尿病または高リスク手術といった危険因子を考慮すべきである。血管外科手術を受ける患者にのしかかる心血管系リスクを過小評価してしまうのを避けるには、我々がここに示したデータを参考とし、周術期リスク評価に際し無症状の左室機能障害の有無を考慮すべきである。

本研究で得られた結果によると、血管内手術症例では、無症状の左室機能障害があっても術後30日目までの心血管系有害事象および心血管系要因による遠隔期死亡のリスクは増大しない。このような知見が得られたのは、血管内手術はopen vascular surgeryと比べ心筋に対するストレスが少ないという事情が関与していると考えられる。したがって、術前にルーチーンで心エコー検査を行い無症状の左室機能障害の有無が分かれば、血管内手術とopen surgeryのいずれを選択するかを決定するのに有用な情報となるだろう。

心不全の診断および除外に、N末端プロ脳型ナトリウム利尿ペプチド(BNP)をはじめとする各種生化学マーカが利用されることが多くなっている。生化学マーカは、血管外科手術後の転帰を予測するのにも有効であることが示されている。血管外科手術を受ける患者において無症状の左室機能障害を検出するのに、心不全症状の有無を問わずBNPを測定すれば威力を発揮すると考えられる。しかし、無症状の左室拡張障害または左室収縮障害のおそれがある症例をBNPによって判断することに関する診断的価値については議論の多いところである。Luersらが行った最近の研究では、血漿BNP濃度は駆出率低下または高度の拡張障害がある場合に上昇することが明らかにされている。このことを踏まえ、この論文の著者らは、臨床データとBNP値を組み合わせた点数システムを用いると高危険群の患者を効率的に判別することができるという見解を示している。血管外科手術を受ける患者を心不全症状の有無によって分け、それぞれにつき左室機能障害の術前評価にBNPと心エコーのどちらの方がより有効であるかを検証するのが今後の課題である。非侵襲的方法による術前リスク分類が従来重視されてきたが、2003年にGrayburnとHillisは、術前に焦点を当てるべき対象についてリスク評価から治療へと方向転換を図るべきだという見解を示した。術前の左室機能評価を必須とすれば、薬物療法を考慮すべき無症状左室機能障害の患者を同定することができるであろう。β遮断薬少量投与を行い60~70bpmの目標心拍数となるようにする術前管理法が提唱されている。また、術後にはACEI/ARBの投与を開始すべきであるという報告もある。

本研究には考慮すべき問題点がいくつかある。第一に、対象が三次総合医療機関に紹介された患者であるため、血管外科予定手術症例全般を十分に反映していない可能性がある。第二に、二名の評価者がオフラインで超音波画像を吟味したが、評価者間のばらつきが本研究の結果にいささかの影響を及ぼした可能性を否定することはできない。第三に、従来のドプラ法、E/A比および肺静脈血流波形といった方法で左室拡張能を評価したが、以上の方法は前負荷の影響を受けるため精度に限界がある。バルサルバ手技、E/E’比、等容量拡張時間または組織ドプラ法などの方法を行っていればもっと正確に評価ができた可能性がある。

まとめ

本研究では、open vascular surgery症例では無症状の左室機能障害が心血管系転帰の予測因子であることが明らかになった。術前リスク評価を行うに当たっては、AHA/ACCや欧州循環器学会の術前ガイドラインにおいてその危険性が周知されている症状を伴う心不全のみを考慮するに止まらず、無症状の左室機能障害も危険因子として認識すべきである。我々がここに示した結果を踏まえると、現行の標準的な術前左室機能評価は不十分の誹りを免れないであろう。open vascular surgery症例では、心エコー検査を必須の術前検査と位置づけるべきであると考えられる。

教訓 BNPと心エコーのどちらの方が左室機能障害の術前評価において優れているかを明らかにするのは今後の課題です。
コメント(0) 

コメント 0

コメントを書く

お名前:[必須]
URL:
コメント:
画像認証:
下の画像に表示されている文字を入力してください。

※ブログオーナーが承認したコメントのみ表示されます。

この広告は前回の更新から一定期間経過したブログに表示されています。更新すると自動で解除されます。